申し込みフォーム

下記フォームに必要事項を正確に入力後、確認ボタンを押してください。

■希望する検査 (1)マンモグラフィー検査 5500円
(2)マンモグラフィー検査(個別検診対象者) 2000円
(3)マンモグラフィー検査(クーポン有り) 0円
(4)超音波検査 4000円
(5)マンモグラフィー検査 + 超音波検査 9000円
(6)マンモグラフィー検査(個別検診対象者) + 超音波検査 6000円
(7)マンモグラフィー検査(クーポン有り) + 超音波検査 4000円
■希望の時間帯 ※必須
■お名前 ※必須
■ふりがな ※必須
■診察券のID番号 解かる方のみ。
■生年月日 ※必須
■電話番号(半角) ※必須
■Mail(半角) ※必須
■住所
■備考

※予約状況によっては希望時間帯に予約できない場合もございます。

※予定受検者数に達した時点で受付を終了いたしますので、ご了承願います。

※申し込み後担当者からの連絡をもって予約完了とさせていただきます。

※お送りいただきました個人情報は、乳癌検診の受付手続きを行う目的以外には使用いたしません。

※また、入力内容に誤りがあり申込者と連絡がとれない場合、

申し込みは無効とさせていただく場合もございます。